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作者:管理员    发布于:2023-01-26 21:41:18    文字:【】【】【

  杏鑫体育娱乐注册党的十八大以来,以习同志为核心的党中央坚持人民至上、生命至上,把人民健康放在优先发展的战略位置,将健康中国建设上升为国家战略,持续深化医药卫生体制改革,有力推动卫生健康事业高质量发展,走出了一条中国特色卫生健康事业改革与发展之路。本文从卫生健康体系结构、卫生健康价值目标、卫生健康体制机制、卫生健康资源配置的分化与整合这四个基本向度,系统对卫生健康事业高质量发展的实践路径予以分析,以卫生利益分化与整合为价值目标,在参与和推动社会分化与社会整合过程中实现自身的分化与整合,形成与中国国情和社会制度相因应的卫生健康事业高质量发展价值路向,以期对卫生健康事业高质量发展的政策价值的进一步思考和探究提供了一个新的视角。

  从人类历史的发展来看,社会变迁本质上就是社会分化与整合的过程。发展社会学研究表明,社会分化和社会整合是社会发展的基本内容与实现路径。所谓社会分化,是指社会在其发展过程中不断分解而产生新的社会要素,形成新的社会关系,由此分割重组而形成新的社会结构和社会功能的现象与过程。社会整合则是对照不同的社会条件下,针对社会分化带来的不同社会要素及其关系之间的矛盾、冲突与纠葛,所进行的顺应、调整与协调。两者是对立统一的有机体,社会分化是社会整合的基础,社会整合是社会分化的归宿。正是社会分化与社会整合的交互作用与运动,不断推动我国经济社会发展并迈向全面建设社会主义现代化国家新征程。卫生健康事业的基本目标定位选择关系到社会目标的实现,一个能保证所有社会成员都享受到基本健康保障(广覆盖的)的医疗卫生保障体制会促进经济社会发展。反之,一个不好的医疗卫生保障体制在影响社会目标实现的同时必然制约经济增长。因此,我国卫生健康事业高质量发展的实践路径应以卫生利益分化与整合为价值目标,在参与和推动社会分化与社会整合过程中实现自身的分化与整合,以促进卫生健康事业高质量发展。

  从新中国成立以来卫生健康发展历程看,随着中国经济体制的发展,中国卫生健康管理的模式也经历了计划经济体制下(1949-1978年)和市场经济体制下(1978至今)的卫生健康管理模式变迁。

  新中国成立之初,由于长期战乱,我国的国民健康指标及其恶劣,公共卫生体系将近于无。中国人均寿命只有35岁,婴儿死亡率高达200,产妇死亡率为15,多种烈性传染病广泛流行,寄生虫广泛传播,全国仅有9个妇幼保健院和11个专科防治所。鉴于当时的经济发展水平很低,综合国力和财力极为贫弱,发展卫生健康事业的能力受到极大限制。为此,党和政府把卫生健康服务体系建设纳入国民经济发展规划,通过建立公费医疗和劳保医疗制度、实行“政事一体化”管理体制等一系列整合,集中财力建设城乡各级各类卫生健康机构,构建了惠及全民的“低水平、广覆盖”覆盖城乡居民的基本卫生健康服务体系的基本架构和初级医疗卫生保健网络,向全体社会成员提供均等的、有限水平的医疗服务、公费医疗、合作医疗、卫生防疫、食品药品、卫生监督等基本公共卫生健康服务,体现了发展卫生健康事业是广覆盖、全体社会成员的共同利益、共同需要、共同受益的本质属性。到20世纪70年代后期,中国农村实行合作医疗的行政村曾经达到总数的90%左右。全国公共卫生机构发展到4千多家,卫生防疫人员9万多人,基本形成了包括卫生防疫、妇幼保健、国境卫生检验检疫等方面组成的公共卫生体系。国民健康指标也有巨大改善,20世纪50年代初,开始实行全民免费接种牛痘和卡介苗;20世纪60年代初,逐步开展对脊髓灰质炎、麻疹、乙脑、白喉、破伤风、百日咳和结核病等免费接种。到改革开放之初,人均寿命已提高到将近70岁,婴儿死亡率降至34,产妇死亡率也大幅度降低,在全国范围内,各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭,多种地方病和寄生虫被有效控制。我国居民人均预期寿命2021年提高到78.2岁,孕产妇、婴儿、5岁以下儿童死亡率均降至历史最低水平。

  计划经济条件下的卫生健康利益主体是国家,卫生健康管理方式是政府卫生行政统一管理体制,这种设置模式为高效率的国家动员提供了组织构架,国家发出一个指令,整个社会便可以随之迅速动员起来。作为对社会成员的基本生活权利保障,国家承担了单位体制内社会成员的卫生健康和教育、养老、住房等社会需要。但随着经济社会的发展与变迁,也日益暴露出越来越多的弊端,由于缺少必要的卫生利益分化,长期存在的单一公有制的体制、机制和结构性矛盾,致使卫生健康事业发展步伐缓慢,卫生健康资源严重短缺,医疗保障社会化程度低,基层医疗卫生服务能力弱等。严格的计划管理、过度的行政干预、“平均主义”、“大锅饭”造成卫生健康服务效率低下。

  1978年后,在一切以经济建设为中心的思想指导下,经济体制从传统的计划经济体制向社会主义市场经济体制的转变过程中,国家通过卫生健康政策和卫生健康法律等新的整合机制对医药卫生体制进行改革,通过实行多渠道、多层次、多形式的市场机制发展卫生健康事业,打破卫生健康权利和机会的阶级分化,鼓励社会办医、私人开业和中外合资合作兴办医疗机构,逐步放开卫生健康服务收费和药品价格,医疗机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存。卫生利益分化增强了卫生健康事业发展的竞争和活力,卫生健康利益由一元垄断走向国家、群体和个体的多元分享,提供更加丰富的优质卫生健康资源,促进卫生健康质量整体提升。与此同时,也带来新的卫生健康利益矛盾和冲突。以卫生健康利益的区域分化、城乡分化、医疗机构间分化、个体分化为动力,形成利益竞争与矛盾并存的卫生健康格局,服务目标从追求公益目标为主向追求经济目标转变,医疗卫生健康服务出现市场化和商业化倾向,“以药养医”问题凸显,医疗机构创收动力、趋利行为严重,医药费用快速攀升,卫生健康服务的公平性、可及性下降,农村合作医疗制度基本瓦解,城镇传统的公费医疗和劳保医疗筹资不足,城乡居民面临医疗费用快速上升的巨大压力,“因病致贫”、“因病返贫”问题日渐显现。1985年,合作医疗覆盖率从高峰时的90%以上猛降至5%。拥有任何形式医疗保障的城市居民仅有43%,其中最低收入组拥有医疗保障比例仅为12.2%。

  中国经济改革的目标是建立社会主义市场经济体制。医药卫生体制改革是维护人民群众健康福祉的重大民生工程、民心工程,党中央、国务院高度重视,社会各界广泛关注。党的十七大明确提出了卫生健康事业改革与发展的方向和目标,中国特色卫生健康事业发展道路框架基本形成。2009年后,医药卫生体制在建立社会主义市场经济体制过程中深化改革,在这种卫生利益分化基础上又进行了新的卫生利益整合。按照“保基本、强基层、建机制”的要求,转变卫生健康发展方式,通过卫生健康资源均衡配置和建立基本公共服务体系等重要举措,把基本卫生健康制度作为公共产品向全民提供,在公共卫生、重大疾病控制、农村卫生建设和建立新型农村合作医疗制度、大力推进城市社区卫生发展、完善社会医疗保险制度等方面采取了一系列重大措施,基本建成了覆盖城乡、功能比较完善的疾病预防控制和应急医疗救治体系,应对重大突发公共卫生事件的能力明显提高,促进卫生事业与经济社会协调发展,不断提高人民群众的健康水平。

  党的十八大以来,以大健康理念为引领的医改导向更加突出,“每个人是自己健康第一责任人”的理念更加深入人心,实施健康中国行动,加强全民医疗保障制度顶层设计,深化医药卫生体制改革,持续推动医疗、医保、医药联动改革,建成了全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网络,更好满足人民群众多元化医疗保障需求。目前,全国基本医疗保险参保人数超过13.6亿人,参保覆盖面稳定在95%以上。居民医保政策范围内住院费用支付比例分别为80%和70%左右,基金年收支均超2万亿元,惠及群众就医超40亿人次。以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成,医疗保障事业改革发展取得突破性进展。

  计划调节与市场调节是现代商品经济社会运行不可缺少的两种调节供求关系的手段、方法。新中国以来的卫生健康事业发展正是在建立社会主义市场经济体制的过程中卫生利益分化与整合交互作用中不断前行的,其中的停顿、僵滞和失衡,都在不同方面和程度上导致卫生健康事业高质量发展的受阻、停滞或反复。因此,深化医药卫生体制改革、推动卫生健康事业高质量发展是一个长期的过程。

  社会经济和生产力的发展,是卫生健康事业发展的物质基础与推动力量,主要体现在社会为卫生健康事业的发展提供人力、物力、财力等经济条件,即卫生健康的经济利益。根据卫生健康经济利益的主体、客体以及主客体之间的关系,卫生健康经济利益总体上分为个人利益和国家利益,在此基础上进步衍生和整合成卫生健康经济利益的民生利益和公共利益。从中国特色社会主义卫生健康发展道路来看,主要追求和实现的是卫生健康经济利益的国家利益,把有限的医疗卫生资源优先保障所有社会成员的基本公共卫生服务和基本医疗需求。

  建国初期,中国经济处于社会主义工业化的原始积累阶段,80%以上的人口生活在农村,农业产值占GDP的比重达30%以上,社会、经济的二元结构特征明显。卫生健康事业作为上层建筑的一部分与所处的社会相适应,与当时的政治目标及经济体制有着非常密切的关系。中央政府提出了新中国卫生健康工作的四大方针:面向工农兵,预防为主,团结中西医,卫生健康工作与群众运动相结合。政府主要发挥了政治功能,即充分发挥政府动员能力强,社会组织水平高的优势,在政府控制药品、医疗设备和基本医疗服务价格的计划经济体制基础上,基本建立起一个覆盖绝大多数民众的初级保健体系。短短的30年内(1949-1979),实现中国人的人均预期寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率等主要健康指标有了明显的改善。但是,在“统收统支”的传统经济体制下,实行政企不分的统一预算制度,卫生健康费用或来源于各级财政(行政、事业单位公费医疗)、或来源于企业福利基金(企业劳保医疗),存在着事实上的国家、地区、行业层面的费用统筹关系。农村实行合作医疗制度覆盖了农村大部分的人口,以集体经济(公社、大队)为依托,集体承担大部分的医疗费用和“赤脚医生”的工资,政府提供有限的财务支持(包括低价药品、部分医疗设备、部分卫生防疫费用、少数医务人员工资等),卫生利益被政治化。

  1978年,十一届三中全会上作出了实行改革开放的重大战略决策,把工作重点转移到社会主义现代化建设上来,使中国进入了经济高速发展时期,卫生健康事业也迎来新的发展机遇。此时,由于经济发展水平较低,综合国力和财力贫弱,政府发展卫生健康事业的能力受到限制,卫生健康资源严重短缺,卫生服务能力和供给与我国的经济发展和人民需求都不相适应,建立新的卫生健康管理方式以有效地解决改革过程中出现的各种问题迫在眉睫。1985年,国务院批转原卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,国家在医疗卫生领域积极推行“多渠道办医”、“简政放权”等改革措施。1989年,国务院批转了原卫生部、财政部等《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》的报告,提出了积极推行医疗机构各种形式的承包责任制。1991年,原卫生部和国家中医药管理局公布了《中国卫生发展与改革纲要(19912000)》,确定新时期卫生工作的基本方针为“预防为主,依靠科技进步,动员全社会参与,中西医并重,为人民健康服务”。1992年9月,国务院下发《关于深化医疗卫生体制改革的几点意见》,进一步扩大了医疗机构的自主权,鼓励积极兴办医疗卫生延伸服务的工副业或其它产业,“以工助医"、“以副补主”,同时改革公费、劳保医疗制度,拓宽卫生筹资渠道。这一时期,医药卫生体制改革以“放权让利”发挥经济功能为主要特点进行探索,卫生利益被经济化。与此同时,也带来了严重的经济社会发展不平衡等矛盾和问题,医疗保障制度不健全,医疗卫生服务的公平性、可及性受到严重影响,“看病难、看病贵”成为公众面临的重要民生问题。可见,无论卫生健康的政治利益化还是经济利益化,都体现了国家利益和整体利益,卫生健康的个人利益和民生利益尚处在一种从属甚至牺牲状态。

  卫生利益分化增强了卫生健康发展的竞争和活力,但也带来新的卫生利益矛盾和冲突。中国的“看病难、看病贵”问题本质上是公平与效率失衡式发展模式的必然反映。因此,在卫生健康资源总量不断丰富和扩大基础上,卫生健康利益协调主体在精英取向与大众取向、公益与私益、公平与效率等维度上,寻找一种价值尺度和伦理原则,基于共同富裕发展的时代背景和共建共享全民健康的目标,寻求国家优先、个人优先、民生优先、公益优先四种不同价值选择和分配模式之间的平衡点、契合点,通过制度创新实现以统筹为基本方法对卫生利益进行分配,实现精英取向与大众取向的利益均衡、公益与私益的利益整合、公平与效益的关系兼重和良性统一,促进卫生健康利益关系的良性互动和协调发展,促使卫生健康利益从国家垄断及一些社会阶层、群体和个体的专享、优惠,转化为全体成员“病有所医”的共享、普惠。

  健康关系人民切身利益,关系千家万户幸福安康,既是重大的政治问题,也是重要的民生问题。十六届四中全会提出,卫生健康关系人民群众切身利益的民生问题。党的十七大提出,建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平。党的十八大指出,要把提高人民健康水平作为全面建成小康社会的一项重大任务,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,实现人人享有基本医疗卫生服务。党的十九大提出,实施健康中国战略。要完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务。要深化医药卫生体制改革,全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系,健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。党的二十大提出,必须坚持在发展中保障和改善民生,推进健康中国建设,把保障人民健康放在优先发展的战略位置。深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。这为今后的医疗保障工作明确了奋斗目标,同时也标志着卫生利益主体及其目标走向了分化,即在全面建设社会主义现代化强国的新征程上,深化医药卫生体制改革,推动卫生健康事业高质量发展,满足人民群众日益增长的健康需求,将公共利益更多转化和落实到不同个体和群体的卫生健康利益公平实现上,是卫生利益分化的结果,反映出中国推动卫生健康事业高质量发展的一种重要价值追求。

  伴随着我国社会主义市场经济体制的建立和不断发展,从20世纪80年代开始,中国启动医药卫生体制改革,并在持续不断地改革和完善之中。1997年1月,中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》提出了“以农村为重点,预防为主,中西医并重,依靠科技和教育,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务”的新时期中国卫生工作方针,明确要求医疗卫生机构要把社会效益放在首位,防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向,开始综合推进卫生健康事业改革与发展。1998年12月,国务院做出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。2000年2月,国务院办公厅转发国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,拉开了我国药品集中采购制度国家层面试点并逐步探索建立全国统一规则的序幕。2002年10月,中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,坚持以农村为重点,加快农村卫生发展,新型农村合作医疗制度作为新时期农民医疗保障的主要形式得到确立。2003年“非典”疫情过后,国家大力加强公共卫生工作,推进农村卫生建设和城市社区卫生建设,强调政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。2009年3月,《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确深化医改的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2012年10月,国务院发布《卫生事业发展“十二五”规划(2010-2020)》提出,初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,使全体居民人人享有基本医疗保障,人人享有基本公共卫生服务。2017年1月,国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出,加快建立符合国情的基本医疗卫生制度,推进医药卫生治理体系和治理能力现代化。2020年2月,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。2021年9月,国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》提出,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障,不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。2022年12月,中共中央、国务院印发《扩大内需战略规划纲要(2022-2035年)》,提供多层次医疗健康服务。全面推进健康中国建设,深化医药卫生体制改革,完善公共卫生体系,促进公立医院高质量发展。

  从新中国卫生健康事业70多年的发展历程和40多年来医药卫生体制改革的实践来看,以医药卫生体制的分化与整合为核心,逐层推动卫生健康体制机制的分化与整合形成张力平衡和运动,是医药卫生体制改革的核心和促进卫生健康事业高质量发展的强大动力。

  长期以来,经济社会发展与卫生健康资源相对短缺的矛盾都集中地体现在长期以来形成的与计划经济相适应的卫生健康管理体制机制上。医药卫生体制改革的核心是卫生健康管理体制机制的分化与整合。卫生健康管理体制机制分化需要政府转变职能、简政放权,实行卫生健康管理职能的有序、适度外移与让渡,把政府不该管、管不了、实际上也管不好的事情让给市场主体和社会组织和力量。一是重塑政府统一领导与分级负责的关系,进一步放权和分权,克服集中统一的卫生健康管理模式,积极探索医药卫生体制改革新路,确立符合各地方需要和区域特点的卫生发展目标与模式,逐步解决发展不平衡、结构不合理、供给不充分等突出矛盾。二是重塑政府与市场、社会的关系,改变“大政府、小社会”的职能模式,发挥市场的积极作用和社会的参与、选择和监督功能,建设高质量社会治理体系,打造社会治理新格局。

  当前,我国已转向高质量发展阶段,人民群众多层次多样化医疗健康服务需求持续快速增长,对卫生健康事业发展有了新要求,深化医药卫生体制改革仍然面临着一系列老难题和新挑战。各级政府之间以及政府与医院、市场、社会关系的重塑,是政府职能的一种外移、让渡,而不是削弱和降低。卫生健康管理体制机制分化的同时需要加强整合机制,促进政府职能的有效转变,为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。一是需要加强党和政府在医药卫生体制改革和发展中的责任和领导,把保障人民健康放在优先发展的战略位置,坚持目标导向和问题导向,加快补齐短板和弱项,提高医改政策的系统性、整体性和协调性,增强制度化建设,将推动卫生健康事业高质量发展作为各级党委政府政绩考核的重要内容,完善考核机制和问责制度。二是加强卫生健康体制机制的整合需要加快卫生健康法治进程,要坚持党的领导、人民当家作主、依法治国有机统一,落实各级政府依法履行卫生健康事业高质量发展职责,形成良好的卫生健康事业高质量发展制度环境,更好发挥法治固根本、稳预期、利长远的保障作用,为卫生健康建设事业高质量发展提供坚实法治保障。三是加强卫生健康体制机制的整合需要加强和转变政府及卫生健康主管部门的职能,切实履行统筹规划、政策引导、监督管理和提供公共卫生服务的职责,综合应用立法、拨款、规划、信息服务、政策指导和长效监管机制把基本卫生健康服务体系建设得更加完善,进一步提高服务的公平性和可及性,为人民群众提供全方位全周期健康服务,不断满足人民群众日益增长的卫生健康服务需求。

  综上所言,卫生利益分化与整合的张力平衡与运动贯穿于卫生现代化的过程中。分化与整合的张力平衡与运动作为推动卫生健康事业高质量发展的实践路径,已经彰显出重要的方法论意义和实践指导功能。

  卫生健康事业的发展既要加快优质卫生健康资源扩容,把“蛋糕”做大,又要均衡布局优质卫生健康资源,把“蛋糕”分好。统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革,破除以药补医机制,探索建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制,均衡配置卫生健康资源,构建起有序的就医和诊疗新格局。由于城乡二元分割等因素,城乡区域发展差距仍较大,卫生健康资源不断向城市地区流动,不断拉大城乡卫生健康资源配置差距,仍存在着卫生健康资源失衡的巨大风险。党的二十大报告把“增进民生福祉,提高人民生活品质”单列成章,强调推进健康中国建设等重大任务,为新时代卫生健康事业高质量发展指明了方向,提供了基本遵循。这意味着国家采取差别对待的分化原则重构卫生健康资源的配置机制,促进优质卫生健康资源纵向流动,促进卫生健康资源的均衡配置,提高服务可及性、能力和资源利用效率,满足人民群众多样化多层次卫生健康服务需求。我国的卫生健康服务体系可以粗略划分为高、中、基三个层级。对高层级卫生健康服务,可采取优化市场的途径配置卫生健康资源;对中层级卫生健康服务,可采取优化计划的办法配置卫生健康资源;对基层级医疗服务,可将计划配置与市场配置有机结合的途径,以基层为重点合理规划和配置卫生健康资源,采取多种措施优先支持县级以下医疗卫生机构发展,提高其卫生健康服务能力。

  卫生健康资源配置是卫生体系结构的分化与整合物质依托,也是卫生利益分化与整合的重要关键,以计划与市场相结合的方式进行卫生资源配置是合理选择。建立健全公共卫生服务体系,逐步实现基本公共卫生教育服务均等化。对农村边远地区实行倾斜政策,中央财政通过加大转移支付,支持农村欠发达地区和民族地区卫生健康事业发展,这种分化与整合有机结合的卫生健康资源配置方式,合乎中国卫生健康事业发展的国情,与卫生健康事业作为国计与民生的价值目标相一致。

  (作者:王海平 常战军,分析系中国农工中央联络工作委员会副主任、研究员,中国管理科学研究院全球智库战略研究所副所长、研究员、顶端新闻特约专家)

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